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严管!骗取医保基金最高处以无期徒刑
发布时间:2018年12月13日 08:25:00 新闻热线:62726789 , 62735052 | 返回首页 | 逛逛论坛

  余姚新闻网讯(记者 朱从谷)12月10日晚6时30分许,市人力资源和社会保障局党委副书记、副局长褚贵炎率医保中心五位工作人员和两位专业巡查队员,冒着冷雨,不打招呼,对一家民营医疗机构执行国家医保政策方面的相关工作进行突击夜查。最终发现该医院存在个别药品进销存数量不符、住院指征把握不严等问题。这是我市始终对骗取医保基金保持高压态势的一个缩影。

  严管!定点药店七个月减少医保支出2500万元

  为有效缓解医保经办机构工作人员严重不足的问题,今年3月中旬,我市以政府购买服务方式委托太平洋寿险公司宁波分公司承接基本医保经办项目,成立了余姚基本医保经办服务中心,在医保零星报销、视频监控、定期巡查、医院驻点等方面“四管齐下”,形成政府主导、部门监管、收支分离、专业运作、考核管理的新型管理合作模式,实现政府医保和商业保险有效结合。

  自5月8日余姚基本医保经办服务中心运行以来,全市250多家医保定点零售药店的医保支出资金由原来的每月约800万元逐月下降到500万元左右。到12月8日,7个月时间,医保定点零售药店与上年同比共减少医保基金支出2500万元。

  其中,该服务中心运行首月,共巡查医保定点零售药店和定点医疗机构72家,查处违规单位19家。72家“两定”单位中有20家单位医保基金支出与上月同期相比明显减少,累计金额达33万元左右。同时,对所有意外伤害等非正常住院案件、过度诊疗等违规现象进行核查,共完成57件外伤案件调查,总案值96万余元,查实异常件11件,案值23万元。

  此外,经办人员利用信息化手段管理定点药店,重点关注反复刷卡、高额费用支出现象,发现疑似违规案件并申请调查35件,查实异常件14件,并通过数据分析基本掌握药店违规刷卡规律,有效监控刷空卡、串换药等行为。

  在此基础上,市人社局、市卫计局联合下发文件,建立医保专员派驻制度,在接待就诊人次居高不下的市人民医院及医保基金支出额较高的两家民营医院设立驻点代表,重点做好医保政策宣传,开展面对面咨询服务和调查。通过“事先”介入有效防止冒名顶替、挂床住院等行为,实时掌握可疑案件,减少医患矛盾,进一步控制医保基金不合理支出。

  注意!这些行为都算“欺诈骗取医保基金”

  近期,市人社局对打击欺诈骗取医保基金专项行动自查工作进行“回头看”,旨在严打欺诈骗取医保基金行为,维护医保基金安全。

  那么,哪些行为属于“欺诈骗取医保基金”呢?该局相关负责人说,欺诈骗取医保基金主要分三个层面,分别是医保定点医疗机构、医保定点零售药店和参保人员。

  医保定点医疗机构欺诈骗取医保基金的主要特征包括:诱导、骗取参保人员住院;留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据;协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用;串换药品、器械、诊疗项目;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等。

  医保定点零售药店欺诈骗取医保基金主要表现包括:虚记、多记药品;以药易药,以药易物,串换药品、物品等套取医保基金;诱导参保人员留存空刷社保卡等。

  参保人员欺诈骗取医保基金的主要行为包括:出借本人社保卡给他人使用;冒用他人社保卡就医;未病称病,替他人开药、过量开药并倒卖药品;伪造或虚开医疗票据报销;与医保定点服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等。

  提醒!骗取医保基金以诈骗罪论处

  “骗取医保基金的行为可能构成犯罪!”市人社局相关负责人说,今年4月,泗门镇某村卫生室医生沈某虚开处方骗取医保基金10万多元被移送公安机关并受到法律制裁。

  目前,我国已正式将社保欺诈行为入刑。骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。刑法解释规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的,属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。

  根据该条规定,诈骗公私财物,数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

  《社会保险法》规定:确定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,应当认定为诈骗罪。

  据悉,为了发挥社会监督作用,目前,市人社局正积极争取公共财政加大支持力度,鼓励单位和个人举报医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的违规违法行为,拟出台涉及医疗保险违规行为举报奖励办法,计划对举报的违规行为,一经查实,即对举报人或单位实行奖励。

  该局医疗保险科负责人告诉记者,为了让参保人员病有所医、医有所保,我市特设立了医疗保障领域欺诈骗保投诉举报电话,号码为62723950、62670703,希望广大市民跟监管部门共同维护医保基金安全。

  (来源:余姚新闻网—余姚日报 编辑:肖宇芳)

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